洛圣都郡治安局

[活动名称]负责人姓名

[letter][center][size=120][b][color=#1C3A5F]◆ 活动报备表 ◆[/color][/b][/size][/center]

[size=110][b][color=#1C3A5F]▌ 基础档案 [/color][/b][/size]

[b]申请日期：[/b]年年年年/月月/日日 [size=85][/size]
[b]申请类别：[/b]☐ A类  ☐ B类  ☐ C类

[size=110][b][color=#1C3A5F]▌ 组织者信息[/color][/b][/size]

[b]组织名称(如有)及负责人姓名：[/b]替换我 [size=85][/size]
[b]联系电话：[/b]替换我 [size=85][/size]
[b]组织性质：[/b]☐ 个人 ☐ 商业公司 ☐ 非营利组织 ☐ 政治团体 ☐ 社区协会 ☐ 其他：____ 

[size=110][b][color=#1C3A5F]▌ 活动详情 [/color][/b][/size]

[b]活动名称：[/b]替换我 [size=85][i](正式对外宣传名称)[/i][/size]
[b]活动类型（可多选）：[/b]
☐ 文化演出（音乐会/戏剧/艺术展览） ☐ 商业推广（新品发布/促销活动）
☐ 宗教集会（礼拜/庆典/游行） ☐ 政治活动（抗议/演讲/竞选集会）
☐ 私人庆典（婚礼/生日/纪念日） ☐ 体育赛事（街头赛车/极限运动/球赛）
☐ 社区服务（慈善/义工/市集） ☐ 其他：____ 

[b]活动时间：[/b]年年年年/月月/日日 时时:分分 ~ 年年年年/月月/日日 时时:分分
[b]活动地点：[/b]县/市，街道，详细地点 [size=85][/size]
[b]场地性质：[/b]☐ 公共街道 ☐ 公园/广场  ☐ 私人场地  ☐ 商业场所

[b]预计参与人数：[/b]____ 人 [size=85][i](包括工作人员)[/i][/size]
[b]是否涉及未成年人：[/b]☐ 否 ☐ 是（预计____人，年龄范围____）
[b]是否涉及酒精销售/消费：[/b]☐ 否 ☐ 是
[b]是否涉及临时建筑/舞台：[/b]☐ 否 ☐ 是

[size=110][b][color=#1C3A5F]▌ 活动方案描述 [/color][/b][/size]

[b]活动流程：[/b]请详细描述活动流程安排，包括：
- 开场/集合方式及时间
- 主要环节及预计时长
- 结束时间及散场安排
- 特殊环节

正文替换我，请注意行文脉络及标点符号。

[b]交通及停车方案：[/b]说明参与者如何抵达，是否有停车安排，是否占用公共道路，是否需要交通管制。

正文替换我，请注意行文脉络及标点符号。

[size=110][b][color=#1C3A5F]▌ 安全与应急 [/color][/b][/size]

[b]安保人员配置：[/b]☐ 无 ☐ 私人安保____ 人（公司名：____ ） ☐ 要求LSSD派驻
[b]医疗急救：[/b]☐ 现场无医疗人员 ☐ 配备急救员____人 ☐ 救护车待命（医院：____ ）
[b]消防设施：[/b]☐ 灭火器____具 ☐ 洒水系统  ☐ 不适用
[b]紧急疏散方案：[/b]：____ 

[b]是否涉及以下风险因素：[/b]
☐ 易燃易爆物品（烟火/篝火/烹饪） ☐ 高空作业/特技表演 ☐ 水域活动
☐ 动物表演/展示 ☐ 政治敏感内容 ☐ 已知对抗性团体参与
[hr]

[center][size=120][b][color=#8B0000]◆ 法律宣誓与责任声明  ◆[/color][/b][/size][/center]
[hr]

[size=100]本人/本组织负责人，____________，作为上述活动的组织者，在此庄严宣誓并确认：

[b]第一条：信息真实性[/b]
本人确认所提交之所有信息，包括组织者身份、活动性质、参与人数、场地使用权及安全措施，均真实、准确、完整，无故意隐瞒或虚假陈述。

[b]第二条：法律合规承诺[/b]
本人承诺活动全程遵守所有适用法律法规。对于B类及以上活动，本人已取得或将在活动开始前取得所有必要的辅助许可。

[b]第三条：安全责任[/b]
本人对活动期间所有参与者、旁观者及公共财产的安全承担完全法律责任。包括但不限于：人身伤害赔偿、财产损失赔偿、公共秩序维护费用及应急响应费用。本人确认已购买足额的公众责任保险，并同意在活动取消或变更时立即通知本部门。

[b]第四条：警方配合[/b]
本人同意LSSD及其他相关执法部门在以下情况下进入场地进行检查：随机安全检查、收到投诉调查、紧急情况处置。对于C类高风险活动，本人同意配合警方进行参与者身份抽查及现场监控部署。

[b]第五条：违约后果认知[/b]
本人清楚知悉，如违反许可条件（超人数、超时、超范围、安全失职），LSSD有权：
1. 当场终止活动并解散人群；
2. 扣押设备及未售出商品；
3. 处以$1,000-$10,000行政罚款；
4. 吊销申请人未来((2个月))的活动申请资格；
5. 情节严重者遭受刑事指控。

[center][table width="100%"]
[tr]
[td width="50%"][size=100][b]负责人签名：[/b]
____________________
[i](手写签名/电子签名)[/i][/size][/td]
[td width="50%"][size=100][b]日期：[/b]
____________________
[i](签署日期)[/i][/size][/td]
[/tr]
[/table][/center]